نام*

نام خانوادگی*

ملیت*

لطفا انتخاب کنیدایرانیغیر ایرانی

شناسه (کد) ملی*

شماره گذرنامه*

سال تولد*

جنسیت*

لطفا انتخاب کنیدمردزن

اشتغال به تحصیل*

لطفا انتخاب کنیددانش آموزدانشجوهیچکدام

وضعیت تاهل*

لطفا انتخاب کنیدمتاهلمجرد

شغل*

سابقه اعتکاف (نوبت)*

لطفا انتخاب کنیدیک نوبتدو نوبتسه نوبتبیش از سه نوبتقبلا شرکت نکرده ام

تمایل به همکاری با ستاد اعتکاف*

لطفا انتخاب کنیددارمندارم

سطح تحصیلات*

لطفا انتخاب کنیدابتداییسیکلدیپلمکاردانیکارشناسیکارشناسی ارشددکتریحوزوی

استان محل سکونت*

لطفا انتخاب کنیدآذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه وبویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد

شهرهای محل برگزاری مراسم اعتکاف در قم*

لطفا انتخاب کنیدقمپردیسان

شماره تماس*

نشانی*

شناسه (کد) پستی

مسجد محل اعتکاف*

لطفا انتخاب کنیدمسجد جمکرانمسجد مدرسه معصومیه، بلوار امین

مسجد محل اعتکاف*

لطفا انتخاب کنیدمسجد دانشگاه قم

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت اول )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد الزهرا(س) - بلوار آیت الله کاشانیمسجد فاطمه الزهرا(س) - سی متری هنرستان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت دوم )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد الزهرا(س) - بلوار آیت الله کاشانیمسجد فاطمه الزهرا(س) - سی متری هنرستان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت اول )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد امیر المومنین(ع) - پردیسان، دهلاویهمسجد امام حسن مجتبی(ع) - امامزاده ابراهیم(ع)، ۲۰ متری شهید مطهریمسجد علی ابن ابی طالب(ع) - شهرک زین الدین، خیابان ذوالفقار

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت دوم )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد امیر المومنین(ع) - پردیسان، دهلاویهمسجد امام حسن مجتبی(ع) - امامزاده ابراهیم(ع)، ۲۰ متری شهید مطهریمسجد علی ابن ابی طالب(ع) - شهرک زین الدین، خیابان ذوالفقار

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت اول )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد طفلان مسلم - خیابان توحیدمسجد اعظم - جنب حرم مطهرمسجد امام حسن عسکری(ع) - چهار راه بازارمسجد جامع - خیابان آذرمسجد مقدس جمکرانمسجد مصلی قدس - میدان جانبازانمسجد الغدیر - بلوار امین، بلوار الغدیر (ویژه ایثارگران و جانبازان)مسجد حضرت زینب - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت دوم )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد طفلان مسلم - خیابان توحیدمسجد اعظم - جنب حرم مطهرمسجد امام حسن عسکری(ع) - چهار راه بازارمسجد جامع - خیابان آذرمسجد مقدس جمکرانمسجد مصلی قدس - میدان جانبازانمسجد الغدیر - بلوار امین، بلوار الغدیر (ویژه ایثارگران و جانبازان)مسجد حضرت زینب - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت سوم )*

لطفا انتخاب کنیدمسجد طفلان مسلم - خیابان توحیدمسجد اعظم - جنب حرم مطهرمسجد امام حسن عسکری(ع) - چهار راه بازارمسجد جامع - خیابان آذرمسجد مقدس جمکرانمسجد مصلی قدس - میدان جانبازانمسجد الغدیر - بلوار امین، بلوار الغدیر (ویژه ایثارگران و جانبازان)مسجد حضرت زینب - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت اول )*

لطفا انتخاب کنیداعتکاف مادر و کودک (دختر ۴-۶ سال) - بلوار ۱۵ خرداد، کوچه ۴۳، خیابان شهداء، مسجد امام موسی بن جعفر(ع)امام حسن مجتبی(ع) - بعد از فلکه زین الدین - مدینه العلممسجد امیرالمؤمنین(ع) - دورشهرمسجد حضرت معصومه(س) - خیابان سلامتمسجد امام صادق(ع) - فرهنگیان۳مسجد الرضا - میدان سعیدیمسجد شهدای زاویه - خیابان آذر، زاویهمسجد چهارده معصوم(ع) - آسایشگاه، بلوار شهید محلاتیمسجد قدس - بلوار شهید کریمی (بنیاد) مسجد المصطفی(ص) - یزدانشهرمسجد علی بن ابی طالب(ع) - شهر قائممسجد حضرت ابالفضل(ع) - امامزاده ابراهیم(ع)مسجد جمکران - جمکرانمسجد امام موسی کاظم(ع) - پردیسانمسجد خاتم الانبیاء(ص) - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت دوم )*

لطفا انتخاب کنیداعتکاف مادر و کودک (دختر ۴-۶ سال) - بلوار ۱۵ خرداد، کوچه ۴۳، خیابان شهداء، مسجد امام موسی بن جعفر(ع)امام حسن مجتبی(ع) - بعد از فلکه زین الدین - مدینه العلممسجد امیرالمؤمنین(ع) - دورشهرمسجد حضرت معصومه(س) - خیابان سلامتمسجد امام صادق(ع) - فرهنگیان۳مسجد الرضا - میدان سعیدیمسجد شهدای زاویه - خیابان آذر، زاویهمسجد چهارده معصوم(ع) - آسایشگاه، بلوار شهید محلاتیمسجد قدس - بلوار شهید کریمی (بنیاد) مسجد المصطفی(ص) - یزدانشهرمسجد علی بن ابی طالب(ع) - شهر قائممسجد حضرت ابالفضل(ع) - امامزاده ابراهیم(ع)مسجد جمکران - جمکرانمسجد امام موسی کاظم(ع) - پردیسانمسجد خاتم الانبیاء(ص) - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

مسجد محل اعتکاف ( اولویت سوم )*

لطفا انتخاب کنیداعتکاف مادر و کودک (دختر ۴-۶ سال) - بلوار ۱۵ خرداد، کوچه ۴۳، خیابان شهداء، مسجد امام موسی بن جعفر(ع)امام حسن مجتبی(ع) - بعد از فلکه زین الدین - مدینه العلممسجد امیرالمؤمنین(ع) - دورشهرمسجد حضرت معصومه(س) - خیابان سلامتمسجد امام صادق(ع) - فرهنگیان۳مسجد الرضا - میدان سعیدیمسجد شهدای زاویه - خیابان آذر، زاویهمسجد چهارده معصوم(ع) - آسایشگاه، بلوار شهید محلاتیمسجد قدس - بلوار شهید کریمی (بنیاد) مسجد المصطفی(ص) - یزدانشهرمسجد علی بن ابی طالب(ع) - شهر قائممسجد حضرت ابالفضل(ع) - امامزاده ابراهیم(ع)مسجد جمکران - جمکرانمسجد امام موسی کاظم(ع) - پردیسانمسجد خاتم الانبیاء(ص) - پردیسان

لطفا مسجد اولویت اول خود جهت حضور در مراسم اعتکاف را انتخاب نمائید

بارگذاری عکس پرسنلی

بارگذاری کارت ملی

کد امنیتی*

ارسال

این قسمت نباید خالی رها شود.